|
Tüm dünyada 60-70 yaş arası kadınların üçte biri ve 80 yaş ve üzeri kadınların üçte ikisi osteoporotiktir. Osteoporotik kırıklar toplumda önemli morbidite nedenidir. Dünya nüfusu yaşlandıkça kırıklarla ilişkili maliyet ve sağlık yükü giderek artmaktadır.
Osteoporoz sık olmasına karşın, hastalar çoğu zaman tanı almamaktadır. Kalça kırığı nedeniyle hospitalize edilen hastalar, rekürren kırık riski yüksek olmasına rağmen taburculuk sonrasında osteoporoz açısından araştırılmamakta ya da osteoporoz için tedavi almamaktadır.
Osteoporoz tanısını koyma, gelecekte olabilecek kırıkları tahmin etme ve hastalığın seyrini takipte bazal değerlendirme olması amacıyla kemik mineral ölçümleri yapılmaktadır. Kemik mineral dansitesi (KMD) birim hacim başına ya da birim alan başına düşen kemik kitlesi miktarıdır. KMD sonuçları ise standart sapmaya denk gelecek şekilde T skoru olarak rapor edilmektedir. Arzu edilmemesine karşın, frajilite kırığı olan bir kişide klinik olarak osteoporoz tanısı konulabilir.
X ışınlarının emilimi dokunun kalsiyum içeriğine çok duyarlı olduğundan, kemik mineral ölçümü için X ışını absorbsiyometresi, sıklıkla da dual enerji X ışını absorbsiyometresi (DEXA) kullanılmaktadır. Görüntüleme iki boyutlu olduğundan alansal dansite (gr/cm2) daha doğru bir ifade olacaktır. Proksimal femur ve lumbar vertebra KMD ölçümleri gelecekteki kırık riskini güçlü tahmin ettikleri için yaygın olarak kullanılmaktadırlar.
Bir metaanalizde, femur boynu KMD’de her bir standart sapma azalma, kalça kırığı riskini 2.6 kat artırmış olarak bulunmuştur. Bu risk artışı kadınlarda özellikle postmenopozal dönemde daha da belirgindir.
Osteoporozda farmakolojik tedaviden en fazla yarar gören grup, bazalde kırık riski en yüksek olan gruptur. Bu nedenle kırık riskini belirlemek, hangi hastaların tedavi edileceğini belirleyeceğinden önemli bir konudur. Kemik mineral dansitesi kırık riskini belirlemede çok iyi bir yöntemken, klinik risk faktörleri ile birlikte değerlendirildiğinde çok daha iyi tahminde bulunmaktadır.
Bu nedenle geliştirilen yöntemlerden biri olan FRAX, femur boynu KMD’si ile birlikte hastanın yaşı, cinsiyeti, ağırlığı ve 7 diğer risk faktörünü (önceki kırık öyküsü, bir ebeveyninde kalça kırığı öyküsü, sigara içme, glukokortikoid kullanımı, romatoid artrit, sekonder osteoporoz, alkol tüketimi) içine alarak kırık riskini değerlendiren elektronik bir araçtır.
Son 20 yılda birçok biyobelirleyici kemik yapım ve yıkım oranını yansıtmak üzere geliştirilmiştir. En sık ölçülenler kemik yapımı ya da yıkımı sırasında kan akımına karışanlardır. Bunlardan en aydınlatıcı olanları kemik yapımı için osteokalsin ve prokolajen tip 1 N terminali, kemik yıkımı için tip 1 kolajen ve c telopeptiddir. Antirezorptif ajanlar kemik yıkım belirteçlerini 3-6 ay içinde, kemik yapım belirteçlerini ise 6-9 ay içinde premenopozal duruma getirirler. Alendronat ve östrojenle görülen kemik belirteçlerindeki düşme vertebra ve kalça KMD artışı ile korele bulunmuştur.
Osteoporoz tanısında kullanılan diğer yöntemler arasında Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi, Kantitatif Ultrason, MR Relaksometri, Yüksek Çözünürlüklü MR yer almaktadır. Bunlardan sadece ultrason klinik kullanım için uygun olup BMD tarama programları için çok uygun bir seçenektir. Diğer yöntemler kemik dağılımı ve mikro-yapısı hakkında daha ayrıntılı bilgi vermekle birlikte klinik kullanımları genellikle mümkün olmayıp, kullanımları araştırmalarla sınırlı kalmaktadır.
Tedavi Yöntemleri
İmmobilizasyon kemik kaybı için önemli nedenlerden biridir. Yatağa bağlı hale gelen bir kişi, bir yılda kaybedeceği kemik kitlesini yaklaşık bir haftada kaybedebilir. Osteoporozu olan kişilerde iskelet sağlığını korumak için gereken ağırlık-kaldırıcı egzersiz miktarı bilinmemekle birlikte, artmış kas gücü kişiyi düşmelerden korur, kemik yapımını stimüle ederken rezorbsiyonunu azaltır.
Yüksek riski olanlarda düşmelerden korunmak için bir takım önlemler öngörülmüştür. Düşme için risk faktörleri azalmış mobilite, yürüme problemleri, nöromusküler ve musküloskeletal bozukluklar, ileri yaş, görmede azalma, nörolojik-kardiyovasküler hastalıklar, önceki düşme öyküsü, kullanılan ilaçlar, bilişsel yetilerde azalma olarak sıralanabilir. Yaşam alanları kişinin düşmesini önleyecek şekilde düzenlenmelidir. Sigara kullanımı ve aşırı alkol tüketiminden kaçınılmalıdır.
Osteoporozu olan bir kişinin günlük en az alması gereken kalsiyum miktarı 1000 mg/gün, D vitamini 800 IU/gün, protein 1gr/kg olmalıdır.
Amerikan Ulusal Osteoporoz Cemiyeti’ne göre 50 yaş ve üzeri erkek ve postmenopozal kadınlardan aşağıdakilerin en az birine sahip tüm bireyler farmakolojik tedavi almalıdır: 1. kalça veya vertebra kırığı varlığı (klinik veya tetkikle gösterilmiş) 2. sekonder nedenler ekarte edildikten sonra femur boynu ya da vertebrada -2.5’in altında T skoru varlığı 3. femur boynu veya vertebra Tskoru -1 ile -2.5 arasında olup FRAX’a göre 10 yıllık kalça kırığı olasılığı %3’ün üzerinde ya da 10 yıllık major osteoporotik kırık olasılığı %20 ve üzerinde olanlar.
Tedaviye başlanmadan önce tüm hastalar postmenopozal durum ya da yaşlanma dışında kemik dansitesini etkileyecek diğer faktörler açısından değerlendirilmelidir. Erkeklerin üçte ikisinde, kadınların beşte birinde osteoporoz sekonder nedenlerle gelişmektedir.
Menopoz ile birlikte kemik kaybının hızlandığı bilinmekle birlikte, KMD’i normal sınırlarda olan postmenopozal kadınlarda tedaviye başlanması tartışmalı bir konudur. Bu kabul edilebilir bir teori olmakla birlikte günümüzde kullanılmakta olan tedavilerin pek çoğunun kırık önleme açısından etkinlikleri ve uzun dönem güvenilirlikleri ile ilgili veriler kısıtlıdır.
Osteoporoz tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanların başında alendronat, ibandronat, risedronat gibi bisfosfonatlar, raloksifen, paratiroid hormonu kökenli ajanlar, stronsiyum ranelate gelmektedir.
Uzun süre kullanımdan sonra bisfosfonatlar kesilmeli mi sorusu sık sorulan bir sorudur. Bisfosfonatların kesildikten sonra azalan ama uzamış etkileri nedeniyle, yüksek kırık riski olmayan kişilerde 1 yıl veya daha uzun süre ile ara verilebileceklerine dair görüşler bulunmaktadır. Kırık riski yüksek kişilerde ise kesilmesi önerilmemektedir.
Tedavinin takibi için pek çok klinisyen DEXA ölçümleri kullanarak kemik dansitesindeki değişimi izlemektedir. Ancak burada önemli olan nokta, ilaçların KMD’de artış olmadan da hastanın kırık riskini azaltabileceğidir.
Dr. Kadriye Aydın, Dr. Alper Gürlek
Hacettepe Üni. Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD Endokrinoloji Ünitesi
11.10.2010 - 2497
|